CAPSULAS DEL CONGRESO DE LA SOLACI 2011
Aquí le traemos un extracto de lo mas resaltante en el Congreso de SOLACI de Agosto 2011 en Casapiedra, Chile.
Dentro de las figuras de renombre internacional participaron como ponentes el Dr. Gary Mintz, considerado uno de los pioneros de la cardiología intervencionista, involucrado en múltiples estudiós que evalúa el comportamiento fisiopatológico de las coronarias, con abundantes artículos y libros publicados. Es uno de los fundadores del Cardiovascular Research Foundation (CRT) en New York. El Dr. Mintz disertó sobré la Utilidad del Ultrasonido Intravascular (IVUS) y de la reserva de flujo fraccional (FFR) en la práctica Clínica. También estuvo presente el Dr. Frank Criado quien es Cirujano Cardiovascular y se ha dedicado a la cirugía endovascular, de hecho es considerado pionero de la Cirugía Endovascular de Aorta con muchísimos aportes en el área, su tema fue Reparación Endovascular de la Aorta en el 2011. El Dr. Andrea Rubboli del Laboratorio de Hemodinamia del Hospital Maggiore, Bologna, Italia, abordó el difícil tema de Stents medicados en pacientes con anticoagulación oral. El Dr. Alberto Sampaolesi, Jefe de Cardiología Intervencionista de la Clínica Universitaria Reina Fabiola en Cordoba, Argentina, mostró su experiencia en el abordaje radial para intervencionismo Carotideo. El Dr. Augusto Pichard , destacadisimo cardiólogo Intervencionista de gentilicio Chileno es el actual Director del Laboratorio de Cardiología Intervencionista del Washington Hospital Center en Washington DC. Expuso sobre la selección de pacientes para el Implante de Valvula Aortica Transcateter (TAVI). El Dr. Juan Granada del Centro para Investigación Cardiovascular Skirball de la Universidad de Columbia, New York, hablo sobre nuevos dispositivos de asistencia circulatoria parcial para el ventrículo izquierdo en pacientes con ICC, CF: III y IV. Y expuso sobre: El Balón medicado y su uso en la enfermedad arterial coronaria. El Dr. Fausto Feres, Director del Departamento de Cardiología Intervencionista del Instituto Dante Pazzanesse de Sao Paulo, Brasil, presentó un nuevo stent eluidor de droga libre de polímero. El Dr. Fancesco Prati del Hospital San Giovanni en Roma , disertó sobre: el OCT para la detección del incompleto revestimiento por tejido de los filamentos de los stent metálicos. El Dr. Oscar Mendiz, Jefe del Laboratorio de Cardiología del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina, expuso sobre las drogas antiplaquetarias como tratamiento adjunto Post- IPC. El Dr. Felipe Nasser del Hospital A. Einstein de Sao Paulo, Brasil, habló sobre el balón eluidor de droga en el miembro críticamente isquémico.
UTILIDAD DEL ULTRASONIDO INTRAVASCULAR (IVUS) Y DE LA RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL CORONARIO (FFR) EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
El Prof. Mintz afirma que el debate entre el IVUS y la evaluación fisiológica utilizando la reserva de flujo fraccional es artificial y mal concebida. Cada una tiene sus usos específicos y la selección de la técnica va a depender de la pregunta que se haga.
Evaluación de lesiones intermedias:
La reserva de flujo fraccional coronario (FFR por sus siglas en ingles) es la técnica apropiada para evaluar la repercusión funcional de una estenosis, determina si esa estenosis produce o no isquemia. Basado en los estudios DEFER y FAME, las estenosis con un FFR > 0,75 (DEFER) o de > 0,80 (FAME) pueden ser tratadas medicamente, sin necesidad de intervencionismo. Sin embargo se debe resaltar que en el grupo de referencia del estudio DEFER con FFR < 0,75 el cual no fue sometido a implante de stent, en el seguimiento de 5 años la incidencia de muerte e infarto del miocardio fue de 15 %, indicando que la FFR está mejor capacitada para diferir una intervención y evitar el implante innecesario de stents que para identificar lesiones que causaran eventos adversos.
Diez años de estudios utilizando el IVUS para arterias epicardicas grandes (≥ 3,5 mm) sugieren que un (MLA) área luminal mínima ≥ 4,0 mm2 era un criterio suficiente para diferir una intervención. A pesar de que esto sigue siendo cierto, no significa que lo contrario también lo sea, de que un MLA < 4,0 mm2 sea indicativo de isquemia y la necesidad para el implante de stent. Datos mas recientes han demostrado que el área luminal mínima del IVUS que mejor se correlaciona con un FFR < 0,80 es variable, inconsistente entre los estudios y depende del tamaño de la arteria, longitud de la lesión , localización de la lesión y otros factores dependiendo del análisis. Adema a diferencia del FFR el IVUS es incapaz de evaluar la cantidad de miocardio viable perfundido, prersencia de colaterales, etc. Como resultado en los actuales momentos, el IVUS no debe utilizarse para evaluar la severidad de las lesiones en las arterias epicardicas mayores. Por lo tanto, mucho mas lesiones pueden dejarse sin intervenir utilizando el FFR que el IVUS independientemente de los criterios del IVUS. La gran excepción es las lesiones del Tronco de la Coronaria Izquierda, donde los datos del IVUS están en mayor concordancia con los del FFR, de acuerdo a esto los estudios de IVUS son consistentes de que en el Tronco de la Coronaria Izquierda (TCI) el MLA > 6,0 mm2 separa las lesiones significativas de aquellas que no lo son. Sin embargo el IVUS y el FFR tienen limitaciones. La enfermedad del TCI raramente se encuentra aislada y estenosis significativas en la descendente anterior o en la circunfleja pudieran confundir la evaluación del TCI por FFR. El TCI debe ser visualizado con IVUS utilizando la retirada (pullback) desde la DA y la Circunfleja para evaluar así si hay afectación del ostium de cualquiera de ellas y para definir la menor MLA.
Intervenciones coronarias percutáneas y estudios de seguimiento.
El IVUS es la técnica de imágenes intravasculares predilecta para guíar el implante de stents en la coronarias. Puede evaluar la morfología de las lesiones, permitir seleccionar el diámetro y longitud del stent, optimizar resultados agudos (cobertura de la lesión y expansión adecuada del stent y evalúa las complicaciones anatómicas.
Un meta-analisis de 7 estudios aleatorizados de implante de stents guiados por IVUS contra estudios guiados por angiografía, mostró que el IVUS reduce la reestenosis, las nuevas revascularizaciones (TLR, TVR), trombosis de stents y eventos cardiovasculares mayores. Con la excepción de de la tomografía de coherencia óptica, el IVUS es la técnica ideal para evaluar los mecanismos de trombosis de stent y reestenosis intrastent. Mientras que la mayoría de los casos de reestenosis intrastent son causados por hiperplasia intimal, un numero sorprendente es causado por subexpansión del stent u otros problemas mecánicos que ocurrieron y no fueron reconocidos en el momento del implante del stent guiado solo por angiografía.
El uso de la FFR no tiene utilidad en guiar y optimizar el implante de stent, con una excepción que es la de la evaluación del ramo en una bifurcación tratada con superposición (cross-over stenting, independientemente de la apariencia angiografica post-stent del ostium del ramo, un FFR > 0,75 esta asociada a bajas tasa de revascularización subsecuente de ese ramo.
REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA AORTA EN EL 2011: COMO LA NUEVA TECNOLOGIA DE STENT-GRAFT HA TRANFORMADO EL PANORAMA DE LOS ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (AAA). Dr. F. Criado
En los EEUU un millón cien mil personas son portadoras de aneurisma de aorta abdominal, mas de cien mil casos son diagnosticados cada año y mas de 50,000 cirugias de reparación de AAA son realizadas en ese periodo. Las técnicas quirúrgicas para repara los AAA fueron desarrolladas en los años 50 y para 1970 la cirugía se había convertido en un procedimiento relativamente común. Pero permanecían retos significativos en el horizonte, debido a su naturaleza mórbida. La necesidad de opciones menos invasivas estaba clara. La primera reparación endovascular de aorta en la historia fue realizada por el eminente medico argentino Parodi y colaboradoresen 1990, lo que dio inicio a toda una nueva era de la cirugía vascular.
La aprobación de 2 dispositivos de Stent-graft por la FDA en 1999 marco el verdadero inicio de la era del endograft. Con todo, actualmente están disponibles 6 stent-graft aprobados por la FDA en los EEUU. La nueva próxima generación de dispositivos reflejan muchas de las lecciones aprendidas los últimos 10 años, buscando: menor perfil, superior flexibilidad y capacidad de entrega y aparatos de fijación suprarrenal con pines de anclaje altamente evolucionados.
A pesar de sus grades logros, la EVAR tiene sus limitacones, básicamente son 3, A) Los cuellos proximales cortos y/o angulados: Se han desarrollado nuevas prótesis para abordar específicamente este problema, una gran experiencia en europa ha demostrado excelentes resultados con estas. B) El desarrollo de perfiles mas bajos: La disponibilidad de stent-graft para AAA con sistemas de entrega menor 16 F OD será una creciente realidad en el futuro próximo, ascelerando así la conversión hacia la EVAR percutánea. C) Ramos: El manejo de los ramos representa la nueva frontera de la EVAR. Se desarrollaron nuevas dispositivos fenestrados, mientras la factibilidad y seguridad ya no son cuestionados, los procedimientos han mostrado ser mas prolongados y complejos.
Los Estudios EVAR-1 y DREAM han contribuido inmensamente, para establecer los fundamentos científicos para proporcionar el necesario nivel 1 de evidencia que ahora guía la terapia contemporania de los AAA. En particular la reducción de mortalidad operatoria de 3,5 veces menor con EVAR contra la reparación abierta, fue realmente un abre ojos a esta técnica. Sin embargo las complicaciones a largo plazo y la tasa de reintervenciones favorecen la cirugía abierta. Mientras estos estudios aleatorizados han mostrado resultados favorables para la EVAR, la evaluación de seguimientos a largo plazo muestra un panorama de resultados mixtos, perdiéndose algo de las ventajas iniciales del EVAR. Con la evolución de las nuevas técnologías los expertos en reparación endovascular hoy en día deben tener mejores resultados que la de los estudios con técnicas de hace 10 años.
Desde que la tecnología de EVAR se hizo diponible comercialmente en 1999, la reparación electiva de aneurismas se ha incrementado en 8 % , pero la reparación de ruptura del AAA a caído en 35 %. El EVAR tomo las salas operatorias como el procedimiento mas común en el 2004. En general las muertes relacionadas con el AAA han disminuido un 42 %.
STENTS MEDICADOS?, INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO (ICP) EN PACIENTES CON ANTICOAGULACIÓN ORAL CRONICA. Dr. A. Rubboli
Triple terapia con aspirina, clopidogrel y anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (VKA) es la terapia antitrombotica mas efectiva después de ICP con implante de stent para prevenir ambos , la trombosis del stent y el tromboembolismo relacionado con la condición clínica para lo cual el anticogulante (VKA) fue indicado. Sin embargo los datos actuales sugieren que la triple terapia esta asociado con una incidencia relevante de sangramiento mayor que puede ocurrir de hasta 3 a 5 veces más frecuente que el tratamiento de doble antiagregación plaquetaria. Ademas un incremento de la incidencia de sangramientos mayores ocurre una vez que se prolonga el periodo de anticoagulación llegando a una tasa de 10 a 13,3% entre 6 meses y un año, Rubboli A., et al Ann of Int Med 2008; 40 . Desde que el sangramiento mayor como complicación post-infarto tiene un impacto muy desfavorable en el pronostico, se requieren cuidados muy meticulosos para prevenir talews eventos. Esto es especialmente cierto después de ICP con implante de stent, cuando inclusive con sangramientos menores esto puede conllevar a la descontinuación prematura de aspirina y/o clopidogrel, que a su vez expone al paciente a un evento potencialmente catastrófico como lo es la trombosis del stent.
Por lo tanto en pacientes recibiendo anticoagulación oral crónica (VKA) que se les realiza ICP el implante de stent convencional ; no medicado, es lo recomendado mas que el uso de los stents medicados a luz de la necesidad de un periodo mas corto de triple terapia antitrombotica, con uso de clopidogrel por tan solo un mes. Ciertamente tal estrategia puede ser menos que optima en situaciones donde la ocurrencia de la Reestenosis es mayor (pacientes diabéticos, vasos pequeños , lesiones largas, etc.) o situaciones críticas (último vaso remanente). La disponibilidad de stents medicados que permitan el uso por periodo corto del clopidogrel (o cualquier otra de las tienopiridinas), estarían más que bienvenidos. El Optima es uno de estos dispositivos, es un Stent libre de polímeros, con una capa de carbofilm y reservorios que liberan la droga: Tacrolimus desde sus superficie abluminal, la cual ha sido probada ampliamente mostrando una excelente eficacia y seguridad. Existe un registro multicentrico el MATRIX con 500 pacientes que confirman la seguridad y eficacia de un régimen de solo dos meses de regimen antiplaquetario dual. Este dispositivo está siendo probado en otro registro conocido como el WAR-Stent- Optima donde se están seleccionando pacientes en uso de anticoagulación oral cronica que van a ser sometidos a ICP con el stent optima , este estudio pudiera probar que este es el stent de elección en este subgrupo de pacientes
Fuente:
Tomado de una selección de artículos del SOLACI DAILY (Boletín Oficial del Congreso de SOLACI 2011). Con aportes propios del Editor y Co-editores del Portal SOVECI